城镇职工基本医疗保险医疗待遇办事指南
（年度）
住院起付线、报销比例、年度封顶线
年度住院封顶线：医保*策范围内医疗费用8万元
起付标准（元）
当年住院个人起付标准（元）
医院
医院
医院
第一次住院
50
第二次住院
50
第三次住院
50
报销比例（%）
医保*策范围内医疗费用（不含起付线和项目自付费用）
医院
医院
医院
88（92）
92（96）
96
括号内为退休人员报销比例
备注：
1、异地安置人员执行南平市统筹区内住院起付线标准。南平市统筹区外医疗机构住院起付线标准为元。
2、首次参保或缴费中断三个月以上的参保对象，自参保缴费当日起执行12个月或者24个月的待遇等待期，期间住院、门诊特殊病种、普通门诊统筹和大额医疗费用补充保险按*策范围内报销比例的50%享受。
3、城镇职工基本医疗保险关系中断时间超过3个月，中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金不予支付。
普通门诊起付线、报销比例、年度最高支付限额
医疗机构等级
起付线（保内费用）
*策范围内（不含起付线和项目自付费用）基金支付比例
年度基金最高支付限额（元）
正常参保人员
待遇等待期
统筹区内定点公立医疗机构一级
1
90%
45%
0
统筹区内定点公立医疗机构二级及以上
70%
35%
备注：
城镇职工参保对象在南平市范围内定点公立医疗机构享受普通门诊统筹待遇。城镇职工医疗费用报销及转外就医申请
一、异地费用报销
（含转外就医、异地居住、未办转外就医、异地急诊）：
（一）提供材料：
1.医院相关业务章的正式财*或税务监制的住院收费原始票据；
2.医院相关业务章的医疗费用（住院、特殊门诊）汇总清单；
3.医院相关业务章的出院小结；
4.有使用内植入材料的手术病人需提供医院相关业务章的手术记录单、内植入材料具体项目和单价；
5.提供参保人员银行卡或存折复印件；
6.当医疗费用明细汇总清单项目信息无法完整判断药品、医疗服务项目信息及急诊入院时，参保人员应补充提供医院相关业务章的长短期医嘱单复印件予以明确。
（二）注意事项：
1.当年的费用来不及报销的可于第二年补报，须未超上年度医保*策范围内医疗费用累计，并列入第二年度医保*策范围内医疗费用累计。
2.参保人员当年医保*策范围内医疗费用超限额，进入商保未报销的医疗费用，应于次年1月底前到商保服务中心按规定报销。
3.参保人员报销材料如需他用，请先行复印。
4.因意外受伤住院的参保人员，必须提供《南平市基本医疗保险外伤性质认定申请表》。
5.转外就医未通过社会保障卡刷卡结算的，报销该笔医疗费用时，需提供《福建省南平市基本医疗保险参保人员转外就医报备表》
6.城镇职工医保与城乡居民医保不能重复参保，也不能重复享受医保待遇。
7.参保人员在正常缴费（职工医保需正常连续缴费）期内发生的合规医疗费用，原则上报销时限以该笔医疗费用结算日期后24个月内提交中心或各管理部审核为准，并计入报销当年统筹基金累计。
8.医院须为就医地医保定点医疗机构。
二、输血单项费用报销需备材料：
1.医院相关业务章的医疗机构输血费用发票（原件）；
2.医院相关业务章的医疗费用汇总清单；
3.医院相关业务章的医疗机构病历资料复印件；
4.医院相关业务章的输血前的血液检验报告单复印件；
5.医院相关业务章的输血记录单或配血报告单复印件；
6.提供参保人员银行卡或存折复印件。
三、按病种付费报销所需材料：
1、医院相关业务章的正式财*或税务监制的住院收费原始票据。
2、医院相关业务章的出院小结。
3、有使用内植入材料的手术病人需提供医院相关业务章的手术记录单，内植入材料具体项目名称和单价。
4、提供参保人员银行卡或存折复印件。
四、转外就医申请：
（一）提供材料：
二级及以上定点医疗机构填写的《福建省南平市基本医疗保险参保人员转外就医报备表》，并遵循逐级转院的原则。
（二）注意事项：
1.每次转外就医必须提供《福建省南平市基本医疗保险参保人员转外就医报备表》，医院副主任以上医师提出，医务科盖章、分管副院长审核签字。
2.按规定办理转外就医备案手续的参保人员，在报销医疗费时个人需承担统筹基金支付部分的10%；未办转外就医备案手续的参保人员，其统筹基金支付部分的30%由个人承担。通过跨省异地联网结算系统即时刷卡结算的，个人须再承担统筹基金支付部分的10%。
城镇职工门诊特殊病种
一、申请门诊特殊病种：
申请特殊门诊均须提供二级以上（含二级）医院的专科副主任以上职称（或科主任）医师填写的《门诊特殊病种和治疗项目申请表》，医院相关业务章。
（一）提供材料：（医院提医院相关业务章）：
1.恶性肿瘤放化疗（含五年内免疫、内分泌治疗）：明确诊断的出院小结或病理报告单。
2.重症尿*症透析治疗：明确诊断的出院小结或门诊病历及肾功能报告单。
3.结核病规范治疗：明确诊断的出院小结或门诊病历及胸片和痰培养报告单。
4.器官移植抗排斥反应治疗：明确诊断的出院小结。
5.重性精神病：明确诊断的出院小结或门诊病历。
6.危重病抢救：抢救病历及检查报告单。
7.高血压：明确诊断的病历资料，且符合以下条件之一：1、心电图提示左室高电压/心脏超声提示左心室增大：室间隔或左室后壁厚度≥11mm；2、眼底检查：眼底动脉普遍或局部变窄，动静脉比例达1:2以上或有出血、渗血、视乳头水肿；3、血肌酐浓度升高甚至达到肾功能衰竭的标准；4、脑血管意外或高血压脑病。
8.糖尿病：明确诊断的出院小结或门诊病历及空腹血糖、糖化血红蛋白报告单。胰岛素依赖型糖尿病：明确记录需长期胰岛素治疗的病历资料。
9.再生障碍性贫血：明确诊断的出院小结。
10.慢性心功能衰竭：明确诊断的出院小结。
11.系统性红斑狼疮：明确诊断的出院小结。
12.血友病：明确诊断的出院小结。
13.帕金森病：明确诊断的出院小结或门诊病历。
14.重症肌无力：明确诊断的出院小结。
15.肝硬化失代偿期：明确诊断的出院小结。
16.强直性脊柱炎：明确诊断的出院小结。
17.白内障门诊手术治疗：需要手术的门诊病历记录。
18.特殊用药：可证明病情在医保限定支付范围内的基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、明确诊断的出院小结或门诊病历。
19.支气管哮喘：明确诊断的出院小结或门诊病历及肺功能检查有阻塞性或混合性通气功能障碍的报告。
20.癫痫病：明确诊断的出院小结或门诊病历。
21．类风湿性关节炎：明确诊断的出院小结或门诊病历。
（二）注意事项：
1.特殊用药的登记有效期为1年，起算时间从登记之日起。期满后需继续用药治疗的，需重新申请，并办理登记手续。因特殊原因必需更换特殊用药的，应凭备案表和相关病历资料（基因检测、病理诊断、影像报告、不良反应报告等），重新向医保经办机构申请备案登记。特殊用药实行定点就诊制度，因特殊原因需更换定点医疗机构的，凭计划就诊的定点医疗机构出具的备案表，重新向医保经办机构申请备案登记。
2.门诊危重病抢救可临时申请登记，单独累计起付线,不和其它特门共用封顶线。
3.按规定办理的所有门诊特殊病种均从登记之日起享受待遇。
4.南平市统筹区内定点医疗机构无法诊治的门诊特殊病种患者，由统筹区内二级及以上定点医疗机构填写《福建省南平市基本医疗保险参保人员转外就医报备表》，经医保经办机构登记备案。
二、门诊特殊病种起付线、年度封顶线（*策范围内医疗费用累计）分别是多少？
特殊病种
起付标准（元）
年度封顶线（元）
恶性肿瘤放化疗（含五年内免疫、内分泌治疗）
重症尿*症
000
器官移植抗排斥反应治疗
000
再生障碍性贫血
系统性红斑狼疮
特殊用药
不设封顶线
结核病规范治疗
5
危重病抢救
4
高血压
5
糖尿病
5
慢性心功能衰竭
5
血友病
000
帕金森病
8
重症肌无力
5
肝硬化失代偿期
13
强直性脊柱炎
5
白内障手术治疗
7
重性精神病人门诊治疗
8
癫痫病
8
支气管哮喘
8
类风湿性关节炎
5
胰岛素依赖型糖尿病，同时患有高血压、糖尿病、慢性心功能衰竭两种及以上的
8
备注：
同时登记两种及以上特殊病种的（不含登记特殊用药的），按就高原则确定起付线标准和年度封顶线。
医疗待遇服务窗口
延平区：建瓯市：38893879
建阳区：武夷山：79
顺昌县：
邵武市：
光泽县： 松溪县：96
*和县:3355 浦城县：
市本级：67
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