城乡居民基本医疗保险医疗待遇办事指南
(年度)
年度住院封顶线：医保*策范围内医疗费用8万元起付标准（元）当年住院个人起付标准（元）医院医院第一次住院第二次住院第三次住院报销比例（%）医保*策范围内医疗费用（不含起付线和项目自付费用）医院医院、省内统筹区外定点医疗机构按55%的比例支付2、省外定点医疗机构按45%的比例支付住院起付线、报销比例、年度封顶线
备注：
1、南平市统筹区外医疗机构住院起付线标准为元。
2、年4月1日（含）后补缴当年度城乡居民基本医疗保险的，自参保缴费当日起，执行60天的待遇等待期，待遇等待期结束后，正常享受当年度城乡居民基本医疗保险待遇。缴费之前和待遇等待期间发生的医疗费用，医保基金不予支付。
普通门诊起付线、报销比例、年度基金最高支付封顶线
医疗机构当年门诊个人起付标准*策范围内医疗费用（不含诊查费）年度基金支付封顶线基层医疗卫生机构不设起付线90%元备注：
1、家庭医生签约服务费统筹基金支付部分与普通门诊统筹共用一个年度封顶线。
2、自年4月1日起，普通门诊单次医保基金支付限额标准为30元
城乡居民医疗费用报销
一、异地费用报销
（一）提供材料：
1.医院相关业务章的正式财*或税务监制的住院收费原始票据；
2.医院相关业务章的医疗费用（住院、特殊门诊）汇总清单；
3.医院相关业务章的出院小结；
4.有使用内植入材料的手术病人需提供医院相关业务章的手术记录单、内植入材料具体项目和单价；
5.提供参保人员银行卡或存折复印件；
6.当医疗费用明细汇总清单项目信息无法完整判断药品、医疗服务项目信息时，参保人员应补充提供医院相关业务章的长短期医嘱单复印件予以明确。
（二）注意事项：
1.参保人员报销材料如需他用，请先行复印。
2.因意外受伤住院的参保人员，必须提供《南平市基本医疗保险外伤性质认定申请表》
3.城镇职工医保与城乡居民医保不能重复参保，也不能重复享受医保待遇。
4.参保人员在正常缴费期内发生的合规医疗费用，原则上报销时限以该笔医疗费用结算日期后24个月内提交各管理部审核为准，并计入报销当年统筹基金累计。
5.医院须为就医地医保定点医疗机构。
二、按病种付费报销所需材料：
1.医院相关业务章的正式财*或税务监制的住院收费原始票据。
2.医院相关业务章的出院小结。
3.有使用内植入材料的手术病人需提供医院相关业务章的手术记录单，内植入材料具体项目名称和单价。
4.提供参保人员银行卡或存折复印件。城乡居民门诊特殊病种
一、申请门诊特殊病种：
申请特殊门诊均须提供二级以上（含二级）医院的专科副主任以上职称（或科主任）医师填写的《门诊特殊病种和治疗项目申请表》，医院相关业务章。
（一）提供材料：（医院提医院相关业务章）：
1.慢性髓细胞性白血病：明确诊断的出院小结。
2.儿童白血病(标危组、中危组)：明确诊断的出院小结。
3.重症尿*症门诊透析治疗：明确诊断的出院小结或门诊病历及肾功能报告单。
4.恶性肿瘤门诊化学治疗和放射治疗（含白血病，五年内免疫、内分泌治疗）：明确诊断的出院小结或病理报告单。
5.重性精神病：明确诊断的出院小结或门诊病历。
6.耐多药肺结核：明确诊断的出院小结或门诊病历。
7.甲状腺功能亢进：明确诊断的出院小结或T3、T4（或FT3、FT4）、TSH检验报告单。
8.血友病：明确诊断的出院小结。
9.苯丙酮尿症：明确诊断的出院小结或省妇幼保健院明确诊断。
10.器官移植抗排斥反应治疗：明确诊断的出院小结。
11.再生障碍性贫血：明确诊断的出院小结。
12.系统性红斑狼疮：明确诊断的出院小结。
13.肝硬化失代偿期：明确诊断的出院小结。
14.癫痫病：明确诊断的出院小结或门诊病历。
15.慢性肾炎：明确诊断的出院小结。
16.儿童听力障碍(干预)：1、接受自觉性纯音听力检查后，其优耳听力损失达41分贝以上者。2、无法接受自觉性纯音听力检查时，由听力检查师以他觉性听力检查方式测定后认定者。
17.脑卒中及后遗症：明确诊断脑梗塞、脑出血及后遗症的出院小结。
18.慢性阻塞性肺疾病：明确诊断的出院小结或肺功能检查:FEVI＜80%和FEVI/FVC＜70%。
19.慢性病*性肝炎(乙型、丙型活动期)：乙肝表面抗原阳性或丙肝病*核糖核酸测定超过正常参考值，且肝功能检查：谷丙转氨酶（ALT）升高。
20.结核病辅助治疗：明确诊断的出院小结或门诊病历及胸片和痰培养报告单。
21.慢性心功能衰竭：明确诊断的出院小结。
22.高血压I期：仅需提供《门诊特殊病种和治疗项目申请表》
23.高血压病（Ⅱ期以上）：明确诊断的病历资料，且符合以下条件之一：1、心电图提示左室高电压/心脏超声提示左心室增大：室间隔或左室后壁厚度≥11mm；2、眼底检查：眼底动脉普遍或局部变窄，动静脉比例达1:2以上或有出血、渗血、视乳头水肿；3、血肌酐浓度升高甚至达到肾功能衰竭的标准；4、脑血管意外或高血压脑病。
24.糖尿病：明确诊断的出院小结或门诊病历及空腹血糖、糖化血红蛋白报告单。
25.支气管哮喘：明确诊断的出院小结或门诊病历。
26.特殊用药：可证明病情在医保限定支付范围内的基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、明确诊断的出院小结或门诊病历。
27.类风湿性关节炎：明确诊断的出院小结或门诊病历。
（二）注意事项：
1.城乡居民参保患者需办理高血压1期门诊特殊病种登记备案，经基层医疗机构（乡镇卫生院国、社区卫生服务中心）诊断为高血压1期即可在就诊基层医疗机构填写《门诊特殊病种和治疗项目申请表》，医保服务站或医保经办机构通过收取经医疗机构审核并盖章的《门诊特殊病种和治疗项目申请表（不再收取病历资料），直接进行备案登记。
2.特殊用药的登记有效期为1年，起算时间从登记之日起。期满后需继续用药治疗的，需重新申请，并办理登记手续。因特殊原因必需更换特殊用药的，应凭备案表和相关病历资料（基因检测、病理诊断、影像报告、不良反应报告等），重新向医保经办机构申请备案登记。特殊用药实行定点就诊制度，因特殊原因需更换定点医疗机构的，凭计划就诊的定点医疗机构出具的备案表，重新向医保经办机构申请备案登记。
3.按规定办理的所有门诊特殊病种均从登记之日起享受待遇。
4.南平市统筹区内定点医疗机构无法诊治的特殊病种患者，由统筹区内二级及以上定点医疗机构填写《福建省南平市基本医疗保险参保人员转外就医报备表》，经医保经办机构登记备案后，可在我省范围内定点救治的医疗机构刷卡结算。
二、特殊病种的分类和支付标准（年度封顶线为*策范围内医疗费用累计）：
建阳区：武夷山：79延平区：建瓯市：38893879医疗待遇服务窗口
顺昌县：
邵武市：
光泽县：7922
松溪县：96
*和县: 浦城县：
市本级：67
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